Probleme, die eine Therapie schwierig machen:

N. in untersch. Schweregraden von relativ leicht (außen kaum merkbar, nur in sich selbst verborgen viele Gefühle der Leere, …. gut versteckt hinter n. Maske) bnis hin zu schwerer Form von N (gestörte Beziehungen,..) wirken sich untersch. In Therapie aus.

1. Typische Merkmale wie Grandiosität, Entwertung anderer Personen und das Fehlen von Empathie wirken sich negativ auf therapeut. Beziehung aus.

Tun sich schwer, mit wem zu fühlen, verstehen nicht, dass man sich um sie sorgt, da keine Empathie vorhanden, wehren ab, dass die einer Beziehung bedürftig sind
Da diese Menschen sich als großartig sehen, kommen sie kaum freiwillig in T. Schicken oft Partner,… („Die haben ja ein Problem!“)
Entwerten des Therapeuten, der Situation,

1. Kommen häufig in Krisen, können nicht damit rechnen, dass Patienten in Krisen kommen (suizidal,…) Destruktive Impulse,… dann keine normale Therapie möglich

Dann weniger therapeutisch, sondern unterstützend- supportiv - arbeiten. Realität regeln, ordnen, helfen, dass Patient mit Realität klar kommt.
 Impulskontrolle zurückgewinnen

2. Komorbidität

N. PST in Kombi mit vielen anderen schwierigen Störungen (Essstörungen, Drogenmissbrauch. Das führt dazu, dass man erst an dem 2. Problem arbeiten muss (Alkoholiker – muss erst Entzug machen bzw. dazu motivieren)
-> In Lebensgeschichte oft Missbrauchserfahrungen, dann oft gemischt mit posttraumatischere Störung, da muss erst Traumatherapie stattfinden (Stabilisierung, kognitiv angeleitete Entspannungsübungen, etc)

 Maske der Grandiosität wehrt Hilfe ab
Paranoide Einstellung soll Distanz zum Therapeuten erhöhen (ich habe ja kein Problem
N. Patienten geben oft das Gefühl, dass der Therapeut unnötig ist, haben Angst, dass sie ausgebeutet werden, wehren jede vertrauensvolle Beziehung ab, weil die Abhängigkeit ablehnen. Wenn man aber als Therapeutin eine Bedeutung für Klienten haben soll, ist das der Fall

Richtlinien – Therapie:

– Schwerpunkt auf stabile therapeut. Rahmenbedingungen legen (wann kommt er, wie oft, Kosten, alles genau ausmachen)
– Wesentlich aktiv sein (nicht Analytiker), diese Patienten ertragen keine Leere
– Sehr viel Aggressivität muss ausgehalten werden, d.h. man muss gegenüber negativer Übertragung sehr tolerant sein, das muss man aushalten können
– Destruktivität muss kontrolliert und geklärt werden, versuchen, das selbst irgendwann wann ich dyston- merkwürdig, unpassend- zu erleben
– Patienten sind sehr impulsiv. Man muss mit ihnen herausfinden, wieso, wann. Also Verbindung Impuls – Handeln setzen
– Verhindern agierenden Verhaltens durch Grenzsetzung, wenn Patient sich / andere gefährden würde
– Man bleibt im Hier und Jetzt, weil Alltag hat so viele Probleme für den Menschen
– Gegenübertragung beachten! Hier besonders wichtig , weil diese Patienten so aggressiv sind, dann neigt man in GÜ zu Ironie, Hinauswerfen wollen,…

Immer da, wo Selbst / Fremdgefährdung da ist, muss man eingreifen!!

Kohut ging davon aus , dass Patienten in KH zu wenig spiegelnde Erfahrungen. Man soll sich also als Objekt zur Verfügung stellen, containing nach Bion/ Winnicott. Dann erlebt Patient, dass Therapeut ok ist, Patient soll sich identifizieren können und so das Selbst verändern. Denn T. wird in das Über-Ich des Patienten aufgenommen.
 Aber das kann auch falsches Größengefühl geben durch das Einstecken, nicht – Wehren des Therapeuten! Belastend für Therapeuten!

Kernberg hingegen weist auf die dem N. zugrundeliegenden Affekte wie Wut, Neid und Hass hin. Diese Affekte zeigen sich eher in der Übertragung und gerade diese Gefühle zerstören tendenziell die Therapiebeziehung. Kernberg meint, man sollte die destruktiven Gefühle in der Übertragung ansprechen und bereits früh deuten. Affekt ansprechen, eventuelle Deutung. Auf die Beziehung bezogen, nicht allgemein sprechen. Destruktive Impulse nicht ignorieren oder übersehen!

Patienten manipulieren ihre Affekte so, dass er das, was er nicht aushalten kann, dass der Therapeut sich so fühlt. (vgl. Bsp. Patienten, die Therapeuten ko schlug – macht wütend – Patient: „Sie sind ja wütend!“)

Kohut: Bedürfnis des Patienten nach bewundernder Spiegelung wird übertragen, Therapeut muss darauf reagieren und sich dafür zur Verfügung stellen.

Kernberg: Objektbeziehungstheoretisch: Patient überträgt auf Therapeuten die pathologischen KH Erfahrungen. Erlebt den Therapeuten genau so und muss mit der Destruktivität den T. in Schach halten, nach Kernberg (Gegensatz zu Kohut) sollen diese Affekte angesprochen werden. Hinter diesen Affekten steckt Wunsch nach Nähe, aber die Wut , Großartigkeit soll davor schützen.

Lange Therapiedauer

Kernberg hat bestimmtes Verfahren für schwierige Patienten, bes. f. n. mit Borderline :

TFP-Verfahren (transference focsed psychotherapy)

• Therapiemethode ist manualisiert (wann tut man was & wie)
• Übertragungsfokussierte PT

Nicht nur psychodynamische Therapieansätze erfolgreich, auch Verhaltenstherapie (nämlich die Unterart: dialektisch behavoirale Therapie DBT ) Ähnlich wie bei Kernberg in bestimmten Aspekten, dass Therapie die gleichen Probleme lösen soll (z.B. Impulse kontrollieren), erst werden VT-Mittel eingesetzt für z.B. besserer Impulskontrolle (gestalttherapeutische Elemente, Zen-Buddhismus, körpertherapeutische Arbeit [ Entspannungsmethoden ])

Nicht psychoanalytisch, aber viele Überschneidungen mit Kernberg. Sehr gut empirisch untersucht. Beide (DBT und TFP) dauern lang, weisen aber gute Erfolge auf